Медицинское страхование: что положено пациенту?

Какие права дает страховой медицинский полис? За что не нужно платить в поликлинике? Куда жаловаться на некачественное лечение?

Каждый, кто хотя бы раз обращался в государственное лечебно-профилактическое учреждение, знает, что в регистратуре первым делом требуют страховой полис. А при его отсутствии можно получить отказ даже от бригады "скорой помощи". Однако далеко не все понимают, на что вообще можно рассчитывать с этим документом на руках. И что делать, если в больнице обидели.

В соответствии с федеральным законом  "О медицинском страховании граждан РФ" от 28 июня 1991 г. наличие полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) дает право гражданину России бесплатно получать медицинскую помощь или услуги в объеме Базовой программы ОМС на всей территории страны и Территориальной программы ОМС в Краснодарском крае.

Полис выдается бесплатно страховой медицинской  организацией (работающим людям – по месту работы, на период ее отсутствия – по месту постоянной регистрации). На территории РФ действует документ единого образца, который удостоверяет заключение договора медицинского страхования и гарантирует человеку предоставление помощи в рамках ОМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, его может получить другое лицо по доверенности, заверенной по месту жительства. В случае утери документа необходимо известить об этом страховую компанию лично или через работодателя в письменном или устном виде, указав обстоятельства утери. Данный полис будет считаться недействительным, и его исключат из единой информационной базы системы ОМС Краснодара. При утере полиса бесплатно выдается дубликат.

Граждане России в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ прикрепляются к поликлинике по принципу регистрации по месту жительства (участковости). Однако в случае переезда застрахованные имеют право получать услуги в поликлинике по месту фактического проживания. Для этого необходимо обратиться к главному врачу учреждения с соответствующим заявлением.

ОМС строится на системе  договоров между гражданином, страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением. В соответствии с официальными документами, страховая компания обязана обеспечивать выдачу и учет полисов, проводить расчеты и оплачивать медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений, непосредственно контролировать объем и качество медицинского обслуживания, защищать права и интересы своих клиентов.

Сегодня на Кубани услуги ОМС предоставляют пять страховых медицинских организаций. Среди них – ООО "Муниципальная страховая компания г. Краснодара – Медицина" (ООО "МСК-Мед"). На сегодняшний день ею заключено более  34 тыс. договоров ОМС с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями города и края с количеством застрахованных около 600 тыс. человек. Налажены устойчивые договорные обязательства с 215 лечебно-профилактическими учреждениями, работающих в системе ОМС.

Каждый обладатель полиса ОМС в соответствии с действующим законодательством имеет ряд прав, которые ему гарантированы государством. Так, при обращении в государственные медицинские учреждения на всей территории России по закону можно рассчитывать на:
- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
- выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, а также выбор врача с учетом его согласия; (Возможность обеспечить себе лечение по лечение по месту фактического проживания сегодня решается руководителями ЛПУ, поскольку в районных поликлиниках в настоящее время действует принцип территориального обслуживания.)
- обследование, лечение и содержание в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам;
- проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами;
- добровольное согласие на медицинское вмешательство;
- отказ от медицинского вмешательства;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медпомощью, о состоянии здоровья, диагнозе и других сведений при его обследовании и лечении.
- получение информации о своих правах и обязанностях  и состоянии своего здоровья, а также выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья,
- возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медпомощи;
- допуск священнослужителя, а в больнице на предоставление условий для осуществления религиозных обрядов;
- допуск адвоката или другого законного представителя для защиты его прав;
- непосредственное знакомство с медицинской документацией, где содержатся сведения о своем здоровье, а также получение по ней консультации у других специалистов.

Если ваши права были нарушены, необходимо обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или другому должностному лицу медучреждения. Если администрация не решит возникшую проблему, можно смело направляться в страховую компанию, выдавшую полис, где в отделе по защите прав застрахованных работают юристы и врачи. Специалисты проанализируют обращение и постараются помочь разрешить проблему. Порой для этого хватает устной юридической или медицинской консультации. В случаях, когда пациенты недовольны качеством оказания медицинской помощи, сотрудники страховой компании проводят экспертизу качества медицинской помощи с выездом в лечебно-профилактическое учреждение, и если выявлены нарушения, принимают в установленном договором порядке соответствующие меры к ЛПУ. В случае нанесения вреда здоровью пациентам в процессе оказания медицинской помощи, страховая компания представляет  их интересы при урегулировании претензий в досудебном и судебном порядке.

По словам главного специалиста отдела защиты прав застрахованных ООО "МСК-Мед" Игоря Якунина, благодаря СМИ значительно возросла активность населения в области медицинского права. Так, в 2008 году компанией была оказана помощь и правовая поддержка примерно 500 гражданам. В обращениях люди наиболее часто задают вопросы об объеме медицинской помощи, организации работы ЛПУ, правах застрахованных при получении услуг, взысканию материального и морального ущерба при некачественном оказании помощи в системе ОМС. Однако наиболее часто обращения граждан связаны с вопросами выбора лечащего врача и медучреждения, а также возмещением денег за платные медицинские услуги.

В Законе Краснодарского края "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Краснодарском крае", опубликованном в СМИ либо непосредственно в лечебно-профилактических учреждениях, можно найти информацию о медицинских организациях и учреждениях, работающих в системе ОМС, видах медицинской помощи, предоставляемым бесплатно. Также в этом законе перечислен обширный список лекарственных препаратов, включающий практически все фармакологические группы, используемые в медицинской практике, которые должны предоставляться гражданам бесплатно во время лечения в стационаре или дневном стационаре.

Если Вам предлагают за собственные средства приобрести лекарственные средства, вы можете уточнить, входит ли необходимый Вам лекарственный препарат в данный список. Если нет, Вы можете потребовать бесплатного назначения аналогичного препарата (относящегося к этой же фармакологической группе), или  комиссия врачей стационара должна обосновать  приобретение необходимого препарата для данного пациента. Также вы имеете право приобрести этот лекарственный препарат за свои средства. Однако в любом случае пациент должен быть проинформирован о возможности бесплатного лечения, а в медицинских документах ЛПУ должно быть записано, что Вы согласны получить услугу за деньги.

При этом стоит иметь в виду, что за плату могут предоставляться  услуги, не входящие в территориальную программу, а также медицинские и сервисные услуги с повышенным уровнем комфортности; обследование, лечение, уход на дому; анонимная медпомощь (кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ); лечение и обследование по сопутствующему заболеванию при отсутствии обострения и др. Также за обслуживание придется оплатить людям, не имеющим право на получение бесплатных услуг по территориальной программе.

- В любом случае вопрос о бесплатности вашего лечения гораздо легче решить до того, как вы заплатили, чем доказывать потом, что вы сделали это добровольно.  Не ленитесь позвонить в свою страховую компанию и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана Вам только на платной основе, – говорит Игорь Якунин.

При этом экстренную и неотложную медицинскую помощь и местным жителям, и иногородним в медицинских учреждениях города и края  должны оказать бесплатно независимо от наличия и срока действия полиса ОМС.

Если же вы уже оплатили услугу, которая предоставляется в рамках программы бесплатно, сохраните чеки, чтобы затем обратиться в компанию за возмещением потраченных денег. Также к страхователю или администрацию ЛПУ стоит обратиться  в том случае, когда медицинский персонал отказывает в предоставлении какого-либо вида помощи, хотя он есть в территориальной программе ОМС.   
Получить лечение и не заплатить за него еще недостаточно – необходимо, чтобы услуги предоставлялись качественно. Куда же обращаться при плохом медицинском обслуживании (отсутствие лекарств, плохое питание и т.д.)? Обо всех этих случаях, в первую очередь, нужно сообщить главному врачу ЛПУ, а затем при необходимости – в свою страховую компанию.

Претензия за плохое качество лечения может быть предъявлена к лечебному учреждению, в котором Вам оказывалась медицинская помощь. Иск предъявляется самим пациентом, его законным представителем или страховой организацией по поручению больного. Жалобы на качество обслуживания лучше направлять в письменной форме в свою страховую компанию, которая обязана представлять интересы своих застрахованных при урегулировании претензий, как в досудебном, так и в судебном порядке. Предварительно необходимо, чтобы организация по Вашему заявлению провела вневедомственную экспертизу.
- Часто к нам обращаются граждане по вопросам, связанным с оформлением листков временной нетрудоспособности. Однако эти вопросы находятся вне компетенции страховой компании, поэтому по ним необходимо обращаться в территориальное отделение Фонда социального страхования РФ, – отмечает И. Якунин.

Также важно знать, что застрахованные граждане, не обращавшиеся за медицинской помощью, не вправе претендовать на невостребованную ими долю страхового взноса, поскольку страховые взносы и платежи перечисляются не самими гражданами, а работодателем или администрацией края, а расходы финансовых средств производятся лишь при обращении в ЛПУ. Иными словами, в этой ситуации действует принцип "здоровый платит за больного", как и принято в цивилизованном мире.

По мнению экспертов, с введением системы обязательного медицинского страхования качество обслуживания в больницах, поликлиниках и других медучреждениях Краснодарского края улучшилась. Впрочем, гражданин, имеющий на руках полис (то есть практически каждый из нас) может поспособствовать тому, чтобы уровень предоставления услуг постоянно становился выше. Для этого необходимо знать свои законные права и главное – пользоваться ими.

Версия страницы для ПК